第三章 血流動(dòng)力學(xué)治療
隨著血流動(dòng)力學(xué)理論不斷完善，臨床血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)可以揭示從血液的運(yùn)動(dòng)到細(xì)胞代謝，乃至器官功能的完整過程。血流動(dòng)力學(xué)對(duì)機(jī)體組織細(xì)胞損傷過程的定量研究已經(jīng)打破傳統(tǒng)意義上的病因與結(jié)果之間的相互關(guān)系，引起對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程的重新認(rèn)識(shí)。此時(shí)，單純監(jiān)測(cè)、甚至強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)必須與干預(yù)相結(jié)合的理念，已經(jīng)不足以承載血流動(dòng)力學(xué)對(duì)臨床實(shí)際工作產(chǎn)生的重大影響。
血流動(dòng)力學(xué)從血液運(yùn)動(dòng)開始，像網(wǎng)絡(luò)一樣將機(jī)體的組織、器官聯(lián)系在一起。這種聯(lián)系是一種有機(jī)的聯(lián)系，相互依賴、相互調(diào)節(jié)、互為因果。例如，將氧作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床血流動(dòng)力學(xué)重要方法之一。例如，血流動(dòng)力學(xué)可以將氧從肺內(nèi)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，走向組織器官，經(jīng)過代謝發(fā)揮作用，形成的代謝產(chǎn)物再次經(jīng)過循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入靶器官，之后被排出體外的過程進(jìn)行近乎完整的表述，并動(dòng)態(tài)反映這個(gè)過程整體與局部的變化。這個(gè)過程的動(dòng)態(tài)改變不但包括了疾病本身導(dǎo)致機(jī)體的改變，還包括了治療措施引起的變化，是目前組織灌注導(dǎo)向治療的重要內(nèi)容。血流動(dòng)力學(xué)治療在這種整體與局部的平衡協(xié)調(diào)中有著明確的優(yōu)勢(shì)和重要的意義。
組織灌注導(dǎo)向治療的終點(diǎn)是改善組織灌注。臨床上通常用乳酸水平或乳酸清除率作為反映組織代謝供需平衡的指標(biāo)。實(shí)際上，乳酸增高或乳酸清除率下降僅僅反映了組織代謝的部分功能狀態(tài)，并沒有提示任何應(yīng)該采用的治療方法。同樣，血流動(dòng)力學(xué)的另外一些參數(shù)，如血壓、心輸出量、動(dòng)脈氧含量等參數(shù)，直接地提示這個(gè)網(wǎng)絡(luò)鏈接在哪個(gè)部位發(fā)生改變、變化的程度，以及干預(yù)措施的局部效果。但這部分參數(shù)并不提示某項(xiàng)干預(yù)措施達(dá)到何種程度才能滿足組織代謝的需求。血流動(dòng)力學(xué)治療有效地將這兩部分結(jié)合在一起，即從整體上以最終目標(biāo)為導(dǎo)向，又在治療干預(yù)的可操作位點(diǎn)上進(jìn)行定量調(diào)控，使整個(gè)治療過程趨于最佳化。在休克的治療中以改善組織灌注為整體目標(biāo)，根據(jù)血壓、心輸出量、動(dòng)脈氧含量等因素的不同影響程度進(jìn)行治療。可以看出，血流動(dòng)力學(xué)治療從本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化治療的有效內(nèi)涵。
機(jī)體由多個(gè)器官、不同組織構(gòu)成。每個(gè)器官的功能不同，對(duì)物質(zhì)的需求也不同。正常時(shí)，機(jī)體有效地平衡著不同器官的功能和需求。在疾病狀態(tài)下這種平衡被打破，不僅器官功能相互影響，某項(xiàng)治療措施也可對(duì)不同的器官產(chǎn)生不同的影響。急性呼吸窘迫綜合征時(shí)的機(jī)械通氣改變了胸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致了心室順應(yīng)性的下降。在此基礎(chǔ)上的中心靜脈壓力增高，靜脈回流阻力增加使心輸出量減少。一方面，肺組織灌注減少，肺內(nèi)氣/血比例失調(diào)，肺功能進(jìn)一步惡化。另一方面，靜脈回流阻力增加，導(dǎo)致急性腎損傷。腎損傷引起的水鈉潴留又加重了肺損傷。這個(gè)過程的關(guān)鍵之處在于不同器官之間的相互影響關(guān)系和治療程度的把握。治療上應(yīng)從具體器官功能入手，以整體功能最佳化為目標(biāo)，定量化的判斷和治療就成為臨床不可缺少的選擇。不難看出，血流動(dòng)力學(xué)治療在此時(shí)的治療方法選擇和治療程度的個(gè)體化上可以起到不可替代的作用。
理論上的進(jìn)步，增加了對(duì)新指標(biāo)要求的迫切性，激勵(lì)了對(duì)了解未知領(lǐng)域方法學(xué)的探索。新指標(biāo)的出現(xiàn)展示了新的領(lǐng)域，又為理論的進(jìn)展提供了新的開端。這樣循環(huán)往復(fù)，使臨床治療過程更加縝密。血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用方法的增多，精確性的大幅度提高，使人們對(duì)不同組織、器官之間的相互聯(lián)系、相互影響關(guān)系的認(rèn)識(shí)越來越清晰。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)不再是孤立的，不再僅僅反映損傷的后果，而是連續(xù)與動(dòng)態(tài)地反映了從損傷因素到損傷后果之間的相互因果關(guān)系，從新的角度定量地展示了病情變化過程。同時(shí)，醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展已經(jīng)將灌注導(dǎo)向的治療賦予越來越清晰的內(nèi)涵，在臨床工作中已經(jīng)具有重要的地位。
實(shí)際上，血流動(dòng)力學(xué)任何參數(shù)都有著自己所反映的目標(biāo)值。參數(shù)的目標(biāo)值是指參數(shù)在其理論產(chǎn)生部位實(shí)際存在的具體數(shù)值，如中心靜脈壓力是指在上腔靜脈近右心房入口處的壓力、肺動(dòng)脈嵌頓壓是指肺動(dòng)脈被氣囊嵌頓，血流靜止后，氣囊遠(yuǎn)端的壓力等。目標(biāo)值是參數(shù)的本質(zhì)，更是參數(shù)臨床應(yīng)用的核心價(jià)值。而參數(shù)是指應(yīng)用某種直接、間接測(cè)量或計(jì)算方法而獲得的目標(biāo)值。根據(jù)目標(biāo)值，才有可能評(píng)價(jià)某個(gè)參數(shù)的準(zhǔn)確性和臨床意義。參數(shù)的準(zhǔn)確性是指應(yīng)用某種方法所獲得的數(shù)值與目標(biāo)值之間的相關(guān)性。參數(shù)的臨床意義是指目標(biāo)值的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)網(wǎng)絡(luò)鏈接之間有較大空隙時(shí)，人們習(xí)慣于應(yīng)用某個(gè)參數(shù)去推測(cè)與其目標(biāo)值相近，甚至較遠(yuǎn)位點(diǎn)的目標(biāo)值。如應(yīng)用肺動(dòng)脈嵌頓壓推測(cè)左心房壓力、從混合靜脈血氧飽和度推測(cè)全身組織灌注水平，乃至液體復(fù)蘇的程度。這些探索類似于科研文獻(xiàn)經(jīng)常測(cè)評(píng)具體參數(shù)的敏感性與特異性，也只有在推測(cè)的前提下，才出現(xiàn)了參數(shù)的局限性。隨著血流動(dòng)力學(xué)治療的進(jìn)展，參數(shù)目標(biāo)值在更多的情況下可以直接應(yīng)用于臨床治療，同時(shí)，用一個(gè)參數(shù)推測(cè)其他參數(shù)的應(yīng)用范圍及價(jià)值正在逐漸縮小。
明確參數(shù)之間的相互關(guān)系是血流動(dòng)力學(xué)治療的必要過程。因?yàn)椋鲃?dòng)力學(xué)治療的每個(gè)參數(shù)之間存在著明確的依賴性。沒有哪個(gè)參數(shù)可以解釋血流動(dòng)力學(xué)改變的全貌，但其目標(biāo)值有著明確的、固定不變的特定意義。在可獲得參數(shù)非常有限的情況下，一些參數(shù)被賦予更大的希望價(jià)值，用以推測(cè)更大范圍的臨床意義。如應(yīng)用中心靜脈壓力推測(cè)心臟的前負(fù)荷，在最初為臨床帶來希望之后，引起越來越多的爭議。應(yīng)該認(rèn)為，這個(gè)推導(dǎo)過程有著明確的臨床價(jià)值，也是臨床思維的必經(jīng)之路。從這個(gè)過程中可以發(fā)現(xiàn)，無論臨床工作的愿望與實(shí)際應(yīng)用中的爭論多么強(qiáng)烈，參數(shù)目標(biāo)值的特定意義仍然存在：中心靜脈壓力的本身就不是容積。同樣，心室的容積參數(shù)的目標(biāo)值也不是心臟前負(fù)荷。實(shí)際上，一個(gè)參數(shù)的臨床意義，更多的情況是依賴于其他參數(shù)的存在。隨著可獲得參數(shù)越來越多，這種參數(shù)之間的依賴性也逐漸增強(qiáng)，參數(shù)的臨床意義也越來越明確。休克的治療從維持血壓在正常范圍，到把心輸出量等相關(guān)參數(shù)維持在“高于正常”范圍，不能說不是一種進(jìn)步。但當(dāng)今天臨床可以獲得反映組織灌注、代謝需求的參數(shù)后，“心輸出量沒有正常值”則體現(xiàn)出更加具體的臨床價(jià)值。
治療的過程實(shí)際上是目標(biāo)值變化的過程。如血壓作為臨床血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，其測(cè)量數(shù)值的降低直接反映了中心動(dòng)脈內(nèi)壓力的下降，實(shí)際上并沒有指出其發(fā)生的原因和可能產(chǎn)生的后果。治療方案的確定應(yīng)以問題導(dǎo)向開始：心輸出量和外周循環(huán)阻力是決定血壓的直接因素，測(cè)量心輸出量和外周循環(huán)阻力明確地縮小了對(duì)低血壓原因判斷的范圍。若心輸出量降低，則對(duì)問題的追蹤直接走向心臟前負(fù)荷及心肌收縮力參數(shù)的測(cè)量。進(jìn)一步測(cè)量發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓力增加，而心臟容積負(fù)荷下降，強(qiáng)烈提示心肌順應(yīng)性下降，此時(shí)，臨床上已經(jīng)越來越接近導(dǎo)致低血壓的原因。超聲對(duì)下腔靜脈變異度的測(cè)量可以直接提示此時(shí)容量治療的有效性，心包內(nèi)積液的發(fā)現(xiàn)可以直接提出病因的治療。甚至，通過調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置，降低胸腔內(nèi)壓可能是此時(shí)糾正低血壓的最佳選擇。從這個(gè)過程中不難看出，一系列參數(shù)的整合完整地展示了低血壓的原因，并直接導(dǎo)向治療方法。另一方面，血乳酸或混合靜脈血氧飽和度作為反映低血壓后果的參數(shù)，直接將對(duì)血壓降低的程度引向機(jī)體氧供需平衡的改變。整合這些參數(shù)后出現(xiàn)的臨床判斷可以引出非常直接、具體的病因治療；也可能是維持目前的呼吸機(jī)條件，接受目前程度的低水平血壓。從組織灌注的基礎(chǔ)上，提出了維持血壓的個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。
治療的連續(xù)性是指在一個(gè)連續(xù)的時(shí)間過程中，不同的時(shí)間點(diǎn)的治療方法、治療程度和治療目標(biāo)可以有著明顯的不同。治療的動(dòng)態(tài)性是指對(duì)病情發(fā)展的主動(dòng)引導(dǎo)過程，也就是干預(yù)性治療的發(fā)展過程，包括了階段性治療目標(biāo)和整體治療終點(diǎn)。任何一個(gè)參數(shù)、任何一種監(jiān)測(cè)方法，必須與治療結(jié)合才有意義，才有具體的臨床實(shí)用價(jià)值。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度的逐漸深入，臨床可獲得參數(shù)不斷增多，血流動(dòng)力學(xué)越來越完整的網(wǎng)絡(luò)鏈接，已經(jīng)能夠?yàn)榕R床提供明確的治療目標(biāo)，并通過控制干預(yù)程度、監(jiān)測(cè)治療效果、調(diào)整治療方向，控制整個(gè)治療過程。這種治療理念的改進(jìn)已經(jīng)展示了其臨床效果。如對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的治療策略在集束化治療多年后發(fā)現(xiàn)，組織灌注導(dǎo)向的治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一；圍術(shù)期患者的血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向治療不僅降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且改善預(yù)后。血流動(dòng)力學(xué)治療已經(jīng)不再僅僅是治療行為對(duì)監(jiān)測(cè)參數(shù)的依從，而是實(shí)施臨床治療的先決條件。
血流動(dòng)力學(xué)治療包括了根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)干預(yù)措施連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定量調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的目標(biāo)值、參數(shù)的發(fā)生時(shí)間、干預(yù)后的變化程度和方向無不與治療方法的確定、實(shí)施緊密融合在一起。組織灌注導(dǎo)向的治療是以組織灌注相關(guān)指標(biāo)作為治療目標(biāo)或終點(diǎn)。但是，這些參數(shù)并不是在病程任何時(shí)間點(diǎn)上都具有同樣的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。如將上腔靜脈氧飽和度作為容量復(fù)蘇的終點(diǎn)，理論上就有著明確的缺陷。當(dāng)患者的血壓下降到低于絕大多數(shù)人可以維持正常組織灌注的水平時(shí)，或者同時(shí)伴有組織灌注不足的癥狀與體征時(shí)，甚至可以不需要對(duì)混合靜脈血氧飽和度進(jìn)行判斷。心臟腔室的壓力和容積參數(shù)作為目標(biāo)對(duì)容量復(fù)蘇有著更加直接、更加具體的關(guān)聯(lián)性。這些指標(biāo)不但為容量復(fù)蘇提供了必要性，而且還明確提示機(jī)體接受液體補(bǔ)充的潛力。這是對(duì)整個(gè)治療過程中第一時(shí)間點(diǎn)的判斷。由此，這時(shí)的治療方法是靜脈補(bǔ)液，治療的程度則是對(duì)機(jī)體損傷最小的水平，治療的標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)來自反映器官承受能力的參數(shù)。由此，中心靜脈壓力就成為在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上較好的指導(dǎo)容量復(fù)蘇的可行性標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的8～12mmHg也成為最佳的復(fù)蘇程度與復(fù)蘇目標(biāo)。
將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作為治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并不代表組織灌注已經(jīng)改善，但明確體現(xiàn)了治療已經(jīng)向改善組織灌注邁出了第一步：在第一時(shí)間點(diǎn)，根據(jù)大多數(shù)人正常值的標(biāo)準(zhǔn)，充分利用容量復(fù)蘇潛力的治療過程。之后，在新的基礎(chǔ)之上，血流動(dòng)力學(xué)治療根據(jù)進(jìn)一步的參數(shù)，仍然按照改善組織灌注的方向繼續(xù)進(jìn)行。例如：若反映組織灌注的參數(shù)已經(jīng)改善，治療的方向應(yīng)該是將心臟負(fù)荷調(diào)整到個(gè)體化最佳值，如降低中心靜脈壓力；若組織灌注仍未改善，進(jìn)行容量反應(yīng)性試驗(yàn)會(huì)提示是否需要繼續(xù)容量復(fù)蘇，或選擇血管活性藥物治療；也許，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)會(huì)提示調(diào)整呼吸機(jī)條件、降低胸腔內(nèi)壓是第二階段的最佳治療。從這個(gè)治療過程中可以看出，改善組織灌注是整個(gè)治療的終點(diǎn)，是方向。向這個(gè)終點(diǎn)努力的過程是由許多不同的治療階段組成，每個(gè)階段有自己的目標(biāo)。這些目標(biāo)與終點(diǎn)可以不完全一樣。但由于處在不同的時(shí)間階段，又有著嚴(yán)格地對(duì)干預(yù)程度的控制，使得這些治療目標(biāo)的總體方向與終點(diǎn)一致。
可見，血流動(dòng)力學(xué)通過確定治療目標(biāo)、選擇治療方法、調(diào)節(jié)治療程度，嚴(yán)格、定量地控制著治療的整體過程。臨床血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)不僅僅只是監(jiān)測(cè)，而是對(duì)治療的策略確定和方法實(shí)施的抉擇。血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)從監(jiān)測(cè)走向治療。這個(gè)轉(zhuǎn)變是臨床理論和臨床治療的一次飛躍，使重癥患者的目標(biāo)導(dǎo)向、個(gè)體化治療上升到一個(gè)新的平臺(tái)。
（劉大為）
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