第一節　驚恐障礙

【案例】

女性，36歲，未婚，無業。主訴:反復發作性地緊張、窒息感、全身不適17年。患者17年前參加高考，坐公共汽車去考場時突感緊張恐懼，心悸，呼吸困難，全身不適，瀕死感，路人將其送附近醫院急診，檢查未發現明顯軀體疾病，給予對癥支持治療，約半小時后緩解。以后患者常有類似發作，每年3～5次，患者無法預測它什么時候、什么場合發作，因此不敢獨自出門，害怕在外面發作了沒有人照顧;患者多次在發作時行心電圖、血糖、電解質等檢查，均未發現明顯異常，患者知道自己的發作與軀體疾病沒有關系，每次發作時自行服用阿普唑倫片1片后可緩解，但患者常擔心會發病，并為此感到苦惱。

一、概述

驚恐障礙，又稱急性焦慮障礙，其主要特點是反復突然性、不可預測性的驚恐發作?！绑@恐”一詞源于希臘神話，一位名為Pan的神，習慣在路邊的巖穴中睡覺，當有人路過驚醒了他，他就會發出震人心魄的叫聲，很多路人被他駭人的叫聲嚇死，這種突如其來的恐怖與驚嚇被稱為驚恐(Panic)。

驚恐障礙的患者常在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴有瀕死感或失控感，以及明顯的自主神經癥狀，如心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛、四肢發麻、出汗、發抖，患者驚恐萬分，似乎死亡迫近，大聲呼救。驚恐發作通常起病急驟，中止迅速，可反復發作多次。發作期間患者意識清晰，高度警覺，發作后仍心有余悸，擔心再發。60%的患者因擔心發病時得不到幫助而產生回避行為，不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所。

驚恐障礙是一種慢性復發性障礙，常伴隨社會功能損害，患者不能正常地工作、學習、生活。其終生患病率約4.7%，女性多于男性;平均發病年齡約25歲，起病呈雙峰模式，第一個高峰為15～24歲，第二個高峰為45～54歲，此期女性患者比男性多2～3倍。

驚恐發作也可以出現在任何焦慮障礙以及其他精神障礙中，如抑郁癥、創傷后應激障礙、物質濫用，也可以出現于一些軀體疾病中，如心臟病、呼吸系統疾病、前庭及胃腸道疾病等。DSM-5提出:當患有上述疾病的患者確實有驚恐發作存在時，應該用特定詞加以標注，例如“伴有驚恐發作的創傷后應激障礙”。

二、病因

(一)遺傳因素

Crowe等(1983)，Harris等(1983)，Crow等(1983)分別發現驚恐障礙先證者的一級親屬中本病的發病風險率分別為24.7%、20%和17.3%;而正常對照組一級親屬的發病風險率則分為:2.3%、4.8%和1.8%;顯示本病具有家族聚集性Torgersen(1983)報告一項雙生子研究MZ同病率5倍于DZ的同病率;但MZ的同病率只有31%，提示非遺傳因素對本病的發生有重要作用。

(二)生化因素

1.乳酸鹽

乳酸在體內代謝為碳酸，進而水解為CO₂和水;CO₂則通過血腦屏障，使腦干腹側髓質的氧化還原狀態發生改變或導致藍斑核內去甲腎上腺素能神經元沖動發放增加正電子發射斷層腦掃描和區域腦血流量。

2.CO₂

Gorman等(1984)給焦慮癥患者在室內吸入5%的CO₂混合氣體，像乳酸鹽一樣也可引起患者驚恐發作。從另一方面說明這類患者腦干的化學感受器可能對CO₂過度敏感，從而促使藍斑核的沖動發放增加。

3.神經遞質

去甲腎上腺素能、多巴胺能、5-羥色胺能和γ-氨基丁酸這四種神經遞質系統在腦的不同部位和不同水平相互作用這種復雜的細胞間信號的相互作用借助于第二信使，cAMP和Ca²⁺在亞細胞水平加以整合，在腦和身體的各部位引起不同的變化形成焦慮的各種臨床表現。

4.受體

驚恐發作時患者出現的心悸、顫抖、多汗等癥狀都是β-腎上腺素能受體大量興奮的征象。一些臨床觀察發現，β-腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾，有減輕驚恐發作和焦慮的作用;但這類藥物并不能阻止自發的和乳酸鈉誘發的驚恐發作。

(三)心理因素

1.精神分析理論

精神分析理論認為驚恐障礙是對未認識到的危險的一種反應。這種危險由于神經癥防御機制未能為患者辨認出來，有時這種危險只是象征性的。神經癥性焦慮可為過去童年、少年或成年期未解決的沖突重新顯現而激發。Pan(1924)強調產傷是各種焦慮之源，Klein(1948)則認為焦慮源于死亡本能，是對敵視和攻擊的一種反應。

2.行為主義理論

行為主義理論則認為驚恐障礙是恐懼某些環境刺激形成的條件反射。以動物實驗為例:如果動物按壓踏板會引起一次電擊，則按壓踏板會成為電擊前的一種條件刺激這種條件刺激可引起動物產生焦慮的條件反射。這種條件反射導致實驗動物回避接觸踏板，避免電擊;回避電擊這種無條件刺激的成功，使動物的回避行為得以強化，從而使其焦慮水平下降，這種動物模型可以說明焦慮發作是通過學習獲得的對可怕情境的條件反應。

三、臨床表現

(一)臨床癥狀

驚恐障礙的主要特點是突然莫名的驚恐發作，短時間內緩解;間歇期有預期焦慮，部分患者存在回避行為。

1.驚恐發作

在無任何危險困難的情景下突然感到一種突如其來的恐懼和擔心，患者感覺好像死亡降至、大難臨頭的瀕死感、失控感，或者沖動、尖叫、呼救;嚴重自主神經功能紊亂癥狀，如心悸、心跳快、胸悶、呼吸困難或過度換氣、體表發冷或發熱、惡心、頭昏頭暈、全身發抖或無力等，有的患者會出現現實解體或人格解體癥狀，感覺周圍環境或自我不真實。驚恐發作一般急驟發生，快速達到高峰，歷時數分鐘至半小時，很少有患者的發作超過1小時，不久后可突然再發?；颊咴诎l作期間意識清楚，事后能夠回憶。

2.預期焦慮

多數患者在驚恐發作之后仍然心有余悸，擔心再次發作。

3.回避行為

有的患者由于擔心發病時沒有人照顧而出意外等原因，不敢單獨出門，或回避與發作有關的場景，不敢去人多熱鬧的場合，部分患者發展為廣場恐怖癥。

(二)臨床檢查與評估

確定驚恐障礙的診斷之前需要判定患者的意識狀態，雙側瞳孔是否等大等圓，有無皮膚黏膜發紺，肢體運動是否靈活等，以排除軀體疾病所致的異常。

驚恐障礙的嚴重程度可以采用驚恐障礙嚴重度量表(panic disorder severity scale，PDSS)，PDSS為他評量表，能夠測查驚恐障礙各方面的癥狀及其嚴重程度，監測病情變化，評估治療效果。

(三)其他檢查

根據患者的具體情況選擇進行血糖、血氧飽和度、電解質、心肌酶譜、甲狀腺功能、腎上腺功能、心電圖、心臟超聲、腦電圖、腦影像學等檢查，以排除軀體疾病。如果患者有物質濫用的可能，應加以關注，有條件可行尿篩查試驗。

四、診斷標準

DSM-5關于驚恐障礙的診斷標準:

A.反復的意想不到的驚恐發作。驚恐發作是突然激增的極度恐懼或強烈的不適感，在數分鐘內達到頂峰，在此期間具有以下4個(或以上)癥狀:

注意:這種突然發作可以發生于平靜狀態或焦慮狀態。

1.心悸，心臟劇烈跳動，或心率加快;

2.出汗;

3.顫抖;

4.感到氣促或窒息感;

5.喉部被梗塞感;

6.胸痛或胸部不適感;

7.惡心或腹部不適感;

8.感覺頭暈、不穩、頭昏或暈厥;

9.身體發冷或發熱感;

10.感覺異常(麻木或刺痛感);

11.現實解體(不真實感)或人格解體;

12.害怕自己失控或發瘋;

13.瀕死恐懼;

注意:文化特異性的癥狀(如耳鳴，脖子酸痛，頭痛，無法控制的尖叫或哭泣)也可以被觀察到，但是這些癥狀不應列為4個必需癥狀之一。

B.至少一次發作后，一個月內(或更長時間)伴隨以下的一個或兩個癥狀:

1.持續關注或擔心再次驚恐發作，或其后果(如失控，心臟病發作，發瘋)。

2.與發作相關的明顯適應不良的行為改變(如旨在避免驚恐發作的行為，如避免運動或不熟悉的環境)。

C.這種障礙，不是因為物質的生理效應(如藥物濫用、某種治療藥物)或其他軀體疾病引起(如甲狀腺功能亢進、心肺疾病)。

D.這種障礙不能更好地被其他的精神障礙解釋(如驚恐發作并非只是如在社交焦慮障礙中那樣對恐懼的社交場合的反應、在特定恐懼障礙中對恐懼的對象或情境的反應、在強迫性障礙中對強迫意念的反應、在創傷后應激障礙中對創傷性事件的回憶的反應、在分離性焦慮障礙中對與依戀的對象分離的反應。

五、診斷與鑒別診斷

(一)診斷要點

1.患者以驚恐發作為主要臨床表現，發作后至少1個月有擔心再次發作或與發作相關的適應不良的行為改變;且發作出現在沒有客觀危險的環境，發作不局限于已知的或可預測的情境，發作間歇期除了預期焦慮外，沒有其他的焦慮癥狀。

2.排除其他精神障礙、物質濫用、軀體疾病。

(二)鑒別診斷

1.首先要與軀體疾病所導致的驚恐發作相鑒別。心臟疾病如二尖瓣脫垂、甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、短暫性腦缺血發作、癲癇等均可表現驚恐發作，需要作相應的檢查排除該類疾病。

2.某些藥物或精神活性物質，前者如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、SSRI或SNRI類藥物以及苯二氮3.其他精神障礙。如前所述，驚恐發作可以見于其他焦慮障礙，如廣場恐怖、社交焦慮、特定恐怖、分離性焦慮等，但由于在這種疾病中驚恐障礙發作與特定的環境或情境有關，因而不診斷為驚恐障礙。

六、治療

(一)治療目標

驚恐障礙的治療目標是減少或消除驚恐發作、預期焦慮或回避行為，減少慢性化，提高患者生活質量。在治療開始前應告知患者，驚恐發作不會真的導致生命危險或精神崩潰，藥物治療和心理治療有效。

(二)心理治療

1.支持性心理治療

理解患者及家屬對于癥狀或疾病的擔心和痛苦，給予恰當的解釋;分析討論可能的病因或誘因;告知患者該疾病預后良好，不必回避或過分關注;可以指導患者放松訓練，制定簡單的自助計劃等。

2.認知行為治療

驚恐障礙患者常常存在認知偏差和認知歪曲，如對驚恐發作癥狀的災難化認知，認為自己的病治不好，認為別人會嘲笑自己等等，認知行為治療分析患者個體化的認知模式，通過認知重建、放松訓練、逐級遞增的暴露療法幫助患者逐漸適應軀體癥狀和內心恐懼。許多研究已經證實認知行為治療對驚恐障礙的療效確切，認知行為治療聯合藥物治療的療效更好。

(三)藥物治療

1.苯二氮2.抗抑郁劑，5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取抑制劑(SNRI)、三環類抗抑郁劑(TCA)，如帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭，文拉法新、氯米帕明等，均可用于治療驚恐障礙，一般2～3周起效。該藥物無依賴性，長期使用能夠有效減少疾病復發。三環類抗抑郁劑，由于有較多的不良反應，使用較少。

臨床上治療驚恐障礙，常以BDZ聯合SSRI類藥物，治療初期患者的癥狀控制較單用SSRI快，待治療數周后可停用BDZ;這樣既可避免SSRI早期效果不佳，又可避免BDZ的長期使用。

驚恐障礙的急性期治療一般8～12周，維持治療6個月～1年，對于病程長、反復發作、療效欠佳的患者維持治療的時間更長。